王全志

當(dāng)患者拿到病理報告顯示為“肉芽腫”或“肉芽腫性炎”時，常會感到一頭霧水。其實這樣一個專業(yè)的病理診斷術(shù)語，就連一些臨床大夫也是一知半解。別著急，本文將從病理學(xué)的角度，解析肉芽腫的形成機制、病理特點及其臨床意義。

肉芽腫（Granuloma）是病理學(xué)中一種特殊的慢性炎癥反應(yīng)，主要由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。簡單來說，當(dāng)身體受到一些持續(xù)的入侵（如細(xì)菌、異物等），我們的免疫系統(tǒng)就會派出“免疫細(xì)胞大軍”中的巨噬細(xì)胞等去剿滅這些外來入侵者。這些細(xì)胞聚集在一起，試圖“包圍”和“消滅”這些入侵者，將它們局限在有限的區(qū)域內(nèi)防止其擴散，最終形成了肉芽腫。所以，其實它是身體免疫系統(tǒng)的一種防御反應(yīng)。

肉芽腫的種類

不同的病因會形成不同的肉芽腫，我們簡單的介紹幾種常見的肉芽腫。

01感染性肉芽腫

（1）結(jié)核性肉芽腫是最常見的肉芽腫，也就是結(jié)核桿菌入侵人體（肺、淋巴結(jié)、消化道等部位最為常見）后所形成肉芽腫反應(yīng)。當(dāng)人體免疫力比較強，且入侵的結(jié)核桿菌比較少時，人體免疫反應(yīng)可以殺滅結(jié)核桿菌，反之，可能會有較明顯的臨床癥狀。典型的病理組織學(xué)形態(tài)為中央干酪樣壞死，周圍環(huán)繞上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

結(jié)核性肉芽腫HE染色                                                                                   抗酸染色箭頭示結(jié)核桿菌

（2）真菌性肉芽腫，發(fā)病部位以肺臟多見，如：隱球菌感染、組織胞漿菌感染等。有時可見壞死及鈣化。

六胺銀染色示肺隱球菌

（3）梅毒性肉芽腫，相對于過去，現(xiàn)在已經(jīng)較難見到典型的梅毒性肉芽腫，其多見于梅毒第三期，其肉芽腫內(nèi)也可見到少量凝固性壞死。

02 肺感染性肉芽腫

如結(jié)節(jié)病、異物性肉芽腫等。

03 免疫性肉芽腫

如肉芽腫性多血管炎，常見于呼吸道和腎臟。

肉芽腫的形成機制

形成機制比較復(fù)雜，涉及抗原識別、Th1免疫反應(yīng)、巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化、包裹與隔離等。

肉芽腫的診斷與鑒別診斷

病理診斷是肉芽腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但病理診斷又受病史信息、取材量、有效成分、病變內(nèi)部異質(zhì)性等因素影響，有時還需參考特殊染色（抗酸染色、PAS染色等）和臨床信息及其它實驗室指標(biāo)（如免疫性肉芽腫）才能做出正確的診斷。所以，少數(shù)病例診斷起來確實具有一定挑戰(zhàn)性。好在分子病理高速發(fā)展的今天，其在肉芽腫病理診斷中起到了高效精確的輔助作用（如：TB-DNA檢查、基因測序鑒別病原體等）。 

認(rèn)知誤區(qū)

1.見到干酪樣壞死一定是結(jié)核嗎？

事實上，通過上述肉芽腫的分類介紹我們可以看出，很多肉芽腫都可以出現(xiàn)干酪樣壞死，如鼻硬結(jié)病、組織胞漿菌病等。所以干酪樣壞死并非結(jié)核所特有。很多情況下，病理醫(yī)師見到最多的絕非教科書所展示典型組織形態(tài)，這就給病理診斷帶來了較高的挑戰(zhàn)。此時，需要結(jié)合臨床癥狀、其它實驗室指標(biāo)綜合分析。

2.抗酸染色陽性一定是結(jié)核嗎？

也不是！導(dǎo)致結(jié)核病的結(jié)核分枝桿菌只是眾多分枝桿菌的一種，而抗酸染色對大多數(shù)分枝桿菌都會陽性，包括結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。所以，抗酸染色陽性也未必一定就是結(jié)核。還需要結(jié)合臨床癥狀、組織形態(tài)、及TB-DNA檢測等。

3.肉芽腫和肉芽組織是一回事嗎？

當(dāng)然不是，肉芽組織一般是身體組織發(fā)生損傷后的一種修復(fù)反應(yīng)，組織學(xué)形態(tài)以新生的毛細(xì)血管、增生的纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成。肉芽組織與肉芽腫有著本質(zhì)的區(qū)別。